Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Расшифровка ффомс, основные функции и задачи фонда, бюджет организации

РФ созданы в 1991 г. в соответствии с Законом РСФСР от 28 июня 1991 г. «Об обязательном медицинском страховании в РСФСР». В нем определены правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в России. Этим Законом в стране было введено медицинское страхование. Цель его — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование является разновидностью общего страхования граждан, обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и обеспечение профилактических мероприятий.

Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, страховое медицинское учреждение.

Финансовые ресурсы, предназначенные для обязательного медицинского страхования, направляются в федеральный и территориальный внебюджетные фонды обязательного медицинского страхования, которые были созданы для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности и не входят в состав федерального и региональных бюджетов.

Фонды обязательного медицинского страхования формируются за счет:

части страховых взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых Федеральным Собранием РФ;
ассигнований из федеральных и региональных бюджетов на выполнение программ обязательного медицинского страхования;
добровольных взносов юридических и физических лиц;
доходов от использования временно свободных финансовых средств фондов.

Фонд обязательного медицинского страхования структурно состоит из Федерального фонда и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Эти фонды действуют в соответствии с Положением о федеральном обязательном медицинском страховании и Положением о территориальном обязательном медицинском страховании, утвержденным постановлениями Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. Средства фондов находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их бюджеты

Введение в 1993 г. обязательного медицинского страхования в нашей стране и создание Федерального фонда обязательного медицинского страхования, а также территориальных фондов обязательного медицинского страхования, способствовало появлению принципиально новых подходов к организации финансовых механизмов медицинской помощи на основе страховых методов. Накопленный опыт нашел отражение в Федеральном законе от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЭ «Об обязательном медицинском страховании», регулирующем процессы, связанные с этим видом страхования. Однако незначительность взносов на обязательное медицинское страхование (до последнего времени из 26% ставки ЕСН эта часть составляла 3,1 %, соответственно — 1,1 и 2,0%) ограничивала его расходы по регулированию обеспечения средствами территориальных фондов, а также возможности обязательного медицинского страхования. В результате нововведений, ставших реапьно- стью в 2009 г., на ОМС выделяется 5,1% ставки ЕСН, в том числе для формирования Федерального фонда ОМС — 2,1 %, территориальных — 3%. Это естественно — основные расходы по медицинскому страхованию несут территориальные фонды. Федеральный фонд является источником выравнивания условий медицинского страхования в регионах. Территориальные бюджеты ОМС получают поддержку от соответствующих бюджетов для медицинского страхования неработающего населения.

К важнейшим проблемам, которые пока не решены, относятся:

сбалансированность программы обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) с имеющимися финансовыми ресурсами;
отсутствие действенных механизмов выравнивания условий реализации базовой программы ОМС как по отдельным субъектам Российской Федерации, так и в пределах каждого из них. Централизуемая в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС) часть поступлений страховых взносов недостаточна для оказания целевой финансовой помощи;
острота проблемы достаточности страховых взносов на полноценное медицинское страхование, в том числе и неработающего населения, отсутствие механизмов экономического стимулирования субъектов Российской Федерации на осуществление указанных платежей в полном объеме, а также механизмов взыскания невнесенных в бюджет средств в судебном порядке.

Сегодня не решена проблема сбалансированности программы обязательного медицинского страхования с имеющимися финансовыми ресурсами. В последние годы виды и объемы медицинской помощи, предполагаемые программой, превышают финансовые возможности бюджета и средств ОМС. Не удается преодолеть негативную тенденцию опережающего роста расходов над доходами, ежегодно наблюдается дефицит базовой программы ОМС. В табл. 2.12 представлена динамика доходов и расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования в предкризисный период (2001-2005 гг.), расходов фонда на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС, на создание нормированного страхового запаса.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования непосредственно реализуют функцию оплаты услуг медицинского страхования. Однако их объем по стране с численностью населения больше 140 млн человек незначителен — порядка 517,5 млрд руб. в 2009 г., 587,1 млрд руб. в 2010 г. и 661,8 млрд руб. в 2011 г.

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 313-ФЭ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» закрепляют порядок предоставления за счет средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субвенций территориальным фондам ОМС на реализацию расходных обязательств субъектов Федерации на осуществление переданных им полномочий, а также иных межбюджетных трансфертов названным территориальным фондам (ст. 26). Они осуществляют оплату медицинских услуг в соответствии с соглашениями, заключаемыми с представителями территориальных медицинских организаций.

Остаются актуальными три направления развития медицинского страхования в Российской Федерации:

укрепление финансовой базы страхования;
создание единой системы стандартов, на которую должна опираться страховая медицина;
развитие нормативно-правовой базы.

Как видно из табл. 1, основными расходами Федерального фонда ОМС была финансовая поддержка территориальных фондов. Повышалось значение централизованно реализуемых программных мероприятий в рамках ОМС.

Таблица 1. Динамика доходов и расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования до модернизации системы здравоохранения в 2002-2005 гг., млрд руб.

Наименование показателя
Наименование показателя


Выравнивание финансовых условий деятельности территориальных ФОМС, создание страхового запаса

В последующий период ФФОМС возрастал (до 105,85 млрд руб. в 2010 г. и 268,6 млрд руб. в 2011 г., в том числе за счет растущих трансфертов из федерального бюджета (4,73 млрд руб. в 2010 г. и 18,29 млрд руб. в 2011 г.).

Увеличение объема средств, поступающих в систему ОМС, по линии Федерального и территориальных фондов позволит в большинстве субъектов Российской Федерации увеличить среднедушевой норматив финансирования территориальных программ ОМС, повысить тарифы на оплату медицинской помощи. Но указанных средств недостаточно для радикального улучшения системы ОМС. Действующие фонды обязательного медицинского страхования в субъектах Федерации пока имеют слабую финансовую базу. Определенная финансовая поддержка этих фондов осуществляется из Федерального фонда ОМС. В связи с заменой ЕСН страховыми платежами отчисления в систему ОМС возросли. Однако средств по-прежнему мало. В короткий срок проблема достаточно эффективной поддержки территориальных фондов ОМС отчислениями из местных бюджетов для медицинского страхования неработающего населения не может быть решена. Получается, что снижение доли работающего населения, на заработную плату которого раньше начислялся ЕСН, а теперь — страховые взносы, может негативно отразиться на возможностях оказания медицинской помощи неработающей части населения. И это в условиях, когда осуществляемая с 2005 г. модернизация системы здравоохранения направлена на повышение доступности и качества медицинской помощи для всего населения, в том числе еше и уже неработающего, которое в связи с возрастными проблемами здоровья чаше обращается за медицинской помощью.

Для исправления положения и повышается ставка страхового взноса. Кроме того:

конкретизируется программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
осуществляется переход от бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения к преимущественно страховой;
проводится реструктуризация системы оказания медицинской помощи.

С этой целью совершенствуется действующее законодательство (Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N° 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 313-ФЭ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Меры, которые планируется осуществить в рамках модернизации системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования, не сопровождаются радикальным увеличением размера и доли совокупных расходов на здравоохранение. Однако без достаточных финансовых средств нельзя приступать к реструктуризации и модернизации отрасли. Обязательным условием успешного проведения реформы является се реальное финансовое обеспечение. Представляется, что реструктуризация медицинского страхования должна идти одновременное поэтапным наращиванием ресурсов. Однако при этом чрезвычайно важно создать все условия для регулирования цен на лекарственные средства в целях их снижения, предельно сократить потери, связанные с нарушениями финансовой дисциплины в сфере ОМС, известными по уголовному делу, в завершение которого работники Фонда были привлечены к уголовной ответственности. В августе 2009 г. бьыи приговорены к длительным срокам пребывания в колонии строгого режима руководитель Фонда, ряд его заместителей и ответственных работников, внедривших «высокодоходные» с позиции личного обогащения схемы размещения заказов по высоким ценам на лекарственные средства сре- ли фармацевтических компаний и «снабжения» лекарственными средствами территориальных фондов ОМС. Большинство приговоренных к тюремному заключению обязаны были уплатить крупные штрафы. К уголовной ответственности были также привлечены «финансовые контролеры» контрольно-ревизионного управления Фонда, «не заметившие» действия механизма размещения заказа на поставку лекарственных средств по монопольно высоким иенам, что автоматически выхолащиваю государственную поддержку больных за счет средств Фонда.

Основные нерешенные проблемы по выравниванию условий предоставления бесплатной медицинской помощи:

страховые принципы финансирования здравоохранения не получили должной реализации;
не введены страховые механизмы, способствующие развитию конкуренции, в реальный финансовый оборот системы медицинского страхования не введена необходимая минимальная величина финансовых ресурсов:
работники здравоохранения относятся к одной из самых мало оплачиваемых категорий. Система и уровень оплаты труда не стимулируют их к качественной и результативной работе. В рамках национального проекта «Здоровье» заработная плата медицинскому персоналу повышалась, но неравномерно, в связи с чем имеет место ее необоснованная дифференциация;
увеличение стоимости новых медицинских технологий и рост затрат на здравоохранение, что обостряет проблему экономической эффективности использования ресурсов:
усиление импортозависимости по лекарственным средствам и медицинской технике и оборудованию, покупаемому по высоким ценам;
отсутствие системообразующих законов, регулирующих сферу здравоохранения, не позволило сформировать единство этого социального института, а переход к частноправовому регулированию данных отношений привел к ослаблению регулирующей функции государства;
существующая многоканальность финансирования и различный правовой режим расходования финансовых средств бюджетов всех уровней, обязательного и добровольного медицинского страхования, платных услуг является одной из причин их неэффективного расходования;
наблюдается потеря системности и управляемости отраслью при сохранившихся органах управления всех уровней;
противоречивость статуса медицинских учреждений.

Согласно Конституции РФ, государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают бесплатную для граждан медицинскую помощь, а нормы Гражданского кодекса РФ определяют, что учреждением признается организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культу рных или иных функций некоммерческого характера и финансируется им полностью или частично. Это напоминает пресловутую резолюцию «Казнить нельзя помиловать».

Федеральный фонд (далее ФФОМС или Фонд) — это государственный фонд, созданный для финансирования медицинского обслуживания населения Российской Федерации. Фонд является внебюджетным, то есть деньги на финансирование выделяются не из а из средств, поступающих от страхователей (граждан и юридических лиц). ФФОМС является, некоммерческим юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс и собственное имущество.

Расшифровка ФФОМС

Рассмотрим каждое слово из названия. Что оно означает и почему выбрано именно оно?

Федеральный. Фонд является централизованным на федеральном уровне, имеет свои территориальные отделения в каждом субъекте РФ, а основы его деятельности регулируются федеральными законами.
Фонд. Это некоммерческая организация, имеющая свой бюджет, предназначенный для конкретной общественно-социальной цели — обеспечения качественного бесплатного медицинского обслуживания населения.
Обязательного. Этот термин означает, что все граждане Российской Федерации должны быть застрахованы в обязательном порядке. Согласно Конституции РФ, каждый гражданин обладает правом получить от государства бесплатное медицинское обслуживание, а чтобы его правильно организовать, каждый должен вносить страховые взносы (самостоятельно или через работодателя) в Фонд, из которого потом они будут расходоваться.
Медицинского. Главная цель Фонда — медицинское обслуживание, то есть оказание помощи лицам, у которых существуют проблемы со здоровьем.
Страхования. Это особый вид экономических отношений в государстве, при котором гражданами отчисляются определенные аккумулируются в одном месте, а в случае необходимости выдаются гражданам обратно в виде страховой суммы или страховой услуги.

Таким образом, расшифровка ФФОМС не представляет собой сложности — достаточно иметь общие представления о тех терминах, которые используются в Российской Федерации для обозначения важных организаций.

Государственное регулирование

Деятельность Фонда регулируется законодательством РФ на федеральном и региональном уровне. Главными документами, на основании которых действует главный орган и его территориальные отделения, являются:

Конституция РФ.
ФЗ от 29.11.10 г. «Об обязательном медицинском страховании в РФ».
Устав Фонда.
Постановления ВС «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан» на каждый год.
Бюджетный кодекс РФ.
Другие законодательные акты РФ.

Функции фонда

Основные функции ФФОМС — это те задачи, которые он выполняет для достижения главной цели своего создания — обеспечения финансирования медицинского обслуживания граждан. Они закреплены в п. 8 гл. 6 и гласят, что ФФОМС:

Участвует в разработке главной программы обеспечения бесплатности медицинских услуг.
Аккумулирует и управляет финансовыми средствами для обеспечения программы.
Выравнивает условия по обеспечению финансирования для территориальных органов.
Контролирует деятельность территориальных органов и целевое использование ими финансовых средств в рамках программы.
Контролирует соблюдение субъектами страхования условий использования денежных средств в рамках программы и их обязательные взносы.
Имеет право начислять и взыскивать со страхователей (физических и юридических лиц) недоимки, штрафы и пени, которые направляются на обеспечение медицинским обслуживанием неработающих лиц.
Ведет собственную отчетность, устанавливает ее формы, определяет порядок учета, издает нормативно-правовые акты, формы документов и издает необходимые указания в рамках своих полномочий.
Ведет единые реестры организаций, осуществляющих медицинское обслуживание и медицинское страхование, реестры экспертов качества и застрахованных граждан.
Осуществляет другие функции в рамках своих полномочий.

Полис ОМС

Главным документом, который выдает Фонд обязательного медицинского страхования и по которому гражданин РФ имеет право получить бесплатную квалифицированную медицинскую помощь, является полис.

Полис можно получить в территориальных органах ФФОМС или в коммерческих организациях, которым Фонд делегировал свои полномочия по выдаче компаниях).

Для обращения в территориальный орган ФОМС (или в те организации, которым были переданы необходимые полномочия по страхованию) необходим только паспорт, при обращении за полисом на ребенка следует предоставить и свидетельство о его рождении. После приема заявления сотрудники выдают временное свидетельство (сроком на 1 месяц), которое позволяет пользоваться всеми услугами по полису до момента его фактического получения.

Из чего складывается бюджет фонда

Для того чтобы понять, из чего складывается бюджет фонда, необходимо вспомнить, какая у аббревиатуры расшифровка. ФФОМС получает денежные средства из так называемых социальных взносов, которые уплачиваются в Пенсионный фонд и составляют на 2014 год 22% (с годовой суммы зарплаты в пределах 624 тысяч рублей). Налог ФФОМС составляет из этой суммы 5,1%. Если годовая сумма дохода превышает 624 тысячи рублей, то взнос с последующих сумм в Пенсионный фонд составляет 10%, и лишь 3,7% отчисляются в ФФОМС.

Кроме того, существуют отдельные категории организаций, для которых установлены пониженные ставки страховых взносов.

Налог выплачивается в ежеквартально или ежемесячно в зависимости от формы организации и системы налогообложения (ЕНВД или упрощенка).

Заключение

Таким образом, расшифровка ФФОМС достаточно доступна и понятна всем гражданам России, ведь все мы обращаемся за медицинскими услугами по полису ОМС и выплачиваем налоги для пополнения бюджета Фонда.

28 ноября 2018 , Президент России подписал разработанный Правительством Федеральный закон о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов Федеральный закон от 28 ноября 2018 года №433-ФЗ. Проект федерального закона был внесён в Госдуму распоряжением Правительства от 29 сентября 2018 года №2073-р. Федеральным законом утверждается бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования, определяется общий объем его доходов, которые будут обеспечены в том числе за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения, а также общий объем расходов.

29 сентября 2018 , Организация системы здравоохранения. Медицинское страхование О внесении в Госдуму законопроекта о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов Распоряжение от 29 сентября 2018 года №2073-р. Доходы ФОМС предусмотрены в сумме: на 2019 год – 2 098,2 млрд рублей, на 2020 год – 2 349,9 млрд рублей, на 2021 год – 2 495,8 млрд рублей (бюджет 2018 года – 1 887,9 млрд рублей). Расходы предусмотрены в сумме: на 2019 год – 2 190,4 млрд рублей, на 2020 год – 2 350,5 млрд рублей, на 2021 год – 2 501,5 млрд рублей (бюджет 2018 года – 1 994,1 млрд рублей).

5 декабря 2017 , Организация системы здравоохранения. Медицинское страхование Президент России подписал разработанный Правительством Федеральный закон о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов Федеральный закон от 5 декабря 2017 года №368-ФЗ. Проект федерального закона был внесён в Госдуму распоряжением Правительства от 29 сентября 2017 года №2080-р. Федеральным законом утверждается бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования, определяется общий объём его доходов, которые будут обеспечены, в том числе поступлениями страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения, а также общий объём расходов. Показатели бюджета Фонда рассчитаны в соответствии с требованиями законодательства исходя из численности граждан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования.

16 октября 2017 , Организация системы здравоохранения. Медицинское страхование Президент России подписал разработанный Правительством Федеральный закон об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2016 год Федеральный закон от 16 октября 2017 года №290-ФЗ. Проект федерального закона был внесён в Госдуму распоряжением Правительства от 26 мая 2017 года №1034-р. Федеральным законом утверждается отчёт об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2016 год. В отчёте отражены доходы, расходы, а также объём дефицита бюджета Фонда.

29 сентября 2017 , Организация системы здравоохранения. Медицинское страхование О внесении в Госдуму законопроекта о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов Распоряжение от 29 сентября 2017 года №2080-р. Доходы ФОМС предусмотрены в сумме: на 2018 год – 1 887,9 млрд рублей, на 2019 год – 1 992,9 млрд рублей, на 2020 год – 2 138,5 млрд рублей (бюджет 2017 года – 1 705,9 млрд рублей). Расходы предусмотрены в сумме: на 2018 год – 1 994,1 млрд рублей, на 2019 год – 2061,3 млрд рублей, на 2020 год – 2 138,5 млрд рублей (бюджет 2017 года – 1 735 млрд рублей).

20 декабря 2016 , Организация системы здравоохранения. Медицинское страхование Президент России подписал разработанный Правительством Федеральный закон о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов Федеральный закон от 19 декабря 2016 года №418-ФЗ. Проект федерального закона был внесён в Госдуму распоряжением Правительства от 28 октября 2016 года №2265-р. Федеральным законом утверждается бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования по доходам, которые будут обеспечены в том числе поступлениями страховых взносов за работающее и неработающее население, и расходам.

20 декабря 2016 , Организация системы здравоохранения. Медицинское страхование Президент России подписал разработанный Правительством Федеральный закон об изменениях в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2016 год Федеральный закон от 19 декабря 2016 года №432-ФЗ. Проект федерального закона был внесён в Госдуму распоряжением Правительства от 28 октября 2016 года №2269-р. В соответствии с Федеральным законом остатки средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования по итогам года в размере 91,2 млрд рублей, которые должны были перечисляться в федеральный бюджет, останутся в бюджете ФОМС. Это позволит обеспечить выполнение государственных обязательств в части финансирования Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе базовой программы ОМС.

31 октября 2016 , Организация системы здравоохранения. Медицинское страхование Президент России подписал разработанный Правительством Федеральный закон об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2015 год Федеральный закон от 31 октября 2016 года №379-ФЗ. Проект федерального закона был внесён в Госдуму распоряжением Правительства от 1 июня 2016 года №1068-р. В соответствии с Федеральным законом доходы бюджета Фонда за 2015 год составили 1573,5 млрд рублей, расходы – 1638,8 млрд рублей. Бюджет Фонда за отчётный период исполнен с дефицитом в объёме 65,3 млрд рублей.

28 октября 2016 , Организация системы здравоохранения. Медицинское страхование О внесении в Госдуму законопроекта об изменениях в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2016 год Распоряжение от 28 октября 2016 года №2269-р. Законопроектом предлагается сохранить остатки средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования по итогам года в размере 91,2 млрд рублей, которые должны были перечисляться в федеральный бюджет, в бюджете ФОМС. Это позволит обеспечить выполнение государственных обязательств в части финансирования Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе базовой программы ОМС, а также продолжить повышение заработных плат медицинских работников в соответствии с «майскими указами».

28 октября 2016 , Организация системы здравоохранения. Медицинское страхование О внесении в Госдуму законопроекта о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов Распоряжение от 28 октября 2016 года №2265-р. Доходы предусмотрены в сумме: на 2017 год – 1 705,9 млрд рублей, на 2018 год – 1 841,1 млрд рублей, на 2019 год – 2 067,4 млрд рублей (бюджет 2016 года – 1 661,7 млрд рублей). Расходы предусмотрены в сумме: на 2017 год – 1 735 млрд рублей, на 2018 год – 1 911,7 млрд рублей, на 2019 год – 2 022,3 млрд рублей (бюджет 2016 года – 1 688,5 млрд рублей).

15 декабря 2015 , Организация системы здравоохранения. Медицинское страхование Президент России подписал Федеральный закон о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2016 год Федеральный закон от 14 декабря 2015 года №365-ФЗ. Проект федерального закона был внесен в Госдуму распоряжением Правительства от 23 октября 2015 года №2132-р. Федеральным законом утверждается бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – Фонда) по доходам, которые будут обеспечены в том числе поступлениями страховых взносов за работающее и неработающее население, и расходам.

Демографическая ситуация и изменения приоритетов государственной политики в сфере расходных статей бюджетов во многих странах приводят к возрастанию давления на государственные источники финансирования здравоохранения , а также повышается роль частных источников финансирования. Таким образом, даже в тех странах, где государство в финансировании здравоохранения традиционно занимало лидирующую позицию, возрастает роль медицинского страхования . По всему миру, где медицинское страхование выступает как стремительно развивающаяся отрасль, появляется все больше новых страховых продуктов, которые сконструированы для удовлетворения спроса на рынке страховых услуг и нацелены на индивидуальных покупателей. В целом же параметры продуктов определяются национальным законодательством и долей государственного вмешательства в отрасль.

Доступность медицинских услуг — это ключевая проблема в любом . Степень доступности медицинских услуг в первую очередь определяется долей услуг, гарантированных государством (государственными гарантиями). В некоторых странах, таких, как США, фактически вся медицина финансируется за счет добровольного медицинского страхования (ДМС), в то время, как в Европе наиболее весомым источником средств является обязательное медицинское страхование (ОМС) и государственное финансирование.

Таким образом, медицинское страхование сильно различается в зависимости от рынка к рынку и зависит от исторических традиций и государственных гарантий в этой области и потребностей, на которые нацелен рынок. Например, медицинское страхование в Великобритании и в США находится на диаметрально противоположных концах спектра системы здравоохранения. В США ДМС — это насущная необходимость, хотя для некоторых групп населения (пожилые, малоимущие) задействованы государственные программы, в основной же массе полис ДМС приобретается работодателями для своих работников. В Великобритании же здравоохранению отводится приоритетное значение, и оно в основном финансируется Национальной службой здравоохранения; полисы ДМС сконструированы таким образом, чтобы обеспечить хирургическое лечение вне очереди или обеспечить повышенным комфортом и качеством медицинских услуг. Такие полисы в большинстве своем также приобретаются работодателями. В некоторых странах рынки вторичного медицинского страхования развиваются с целью предоставления каких-либо дополнительных выплат или покрытия расходов, не охваченных первичным страхованием.

Медицинское страхование в РФ — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование может осуществляться как в обязательной, так и добровольной форме.

Сущность медицинского страхования составляет механизм передачи риска, связанного с временной или постоянной потерей здоровья и расходов, в той или иной мере связанных с восстановлением утраченного здоровья.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, обусловленный расходами, понесенными застрахованным в связи с его обращением в медицинское учреждение за оказанием медицинской помощи.

Система медицинского страхования регулирует процесс поступления финансовых ресурсов в страховой фонд и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. Необходимая величина страхового фонда рассчитывается на основе вероятности наступления страхового случая. Размер разового страхового взноса зависит от состояния здоровья застрахованного, его возраста и иных факторов, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни.

Следует различать понятия "страховая медицина" и "медицинское страхование". Страховая медицина представляет собой один из способов финансирования здравоохранения. Подразумевается, что в качестве источника финансирования выступают страховые взносы по медицинскому страхованию. В свою очередь медицинское страхование — это более узкое понятие, которое представляет собой вид страховой деятельности.

Основные принципы страховой медицины, закрепленные законодательно:

всеобщий характер участия граждан Российской Федерации в программах обязательного медицинского страхования;
гарантированные объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи населению в рамках программы обязательного медицинского страхования;
бесплатность предоставления медицинских услуг населению в рамках обязательного медицинского страхования;
сочетание добровольного и обязательного медицинского страхования;
добровольное медицинское страхование, осуществляемое на основании программ добровольного медицинского страхования и обеспечивающее граждан услугами сверх программы обязательного медицинского страхования;
обеспечение и защита прав застрахованных в системе медицинского страхования.

Риск заболевания (утраты трудоспособности) относится к разряду рисков, возникающих по причинам, не зависящим от человека, однако подобные риски влекут за собой значительные расходы. Подобные риски затрагивают не только индивидуальных граждан, но и общество в целом, так как оно заинтересовано в поддержании здоровья его членов. Обязательное медицинское страхование входит в систему . Потребность в медицинских услугах можно отнести к разряду социальных, поэтому обязательное медицинское страхование гарантирует страховую защиту на случай заболевания всем застрахованным в равной мере.

Права граждан Российской Федерации в области охраны здоровья закреплены в п. 1 ст. 41 Конституции РФ; ст. 20 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"; в законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ".

В частности, в Конституции РФ определено следующее: "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений". Согласно закону РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" все граждане РФ, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ, подлежат обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, здравоохранение обязано удовлетворять потребность граждан в поддержании оптимального уровня здоровья независимо от того, какими материальными возможностями он располагает.

В соответствии с законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение. Помимо субъектов в реализации обязательного медицинского страхования принимают участие Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Реализуется через самостоятельную систему фондов (Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС и филиалы территориальных фондов), а также при посредничестве специализированных страховых медицинских организаций. Страховые организации осуществляют операции обязательного медицинского страхования на некоммерческой основе. Страховые организации являются посредниками между фондами ОМС и медицинскими учреждениями, оказывающими медицинские услуги застрахованным гражданам.

Организация, контроль и финансирование системы ОМС осуществляется через федеральный и территориальные фонды ОМС. Федеральный и территориальные фонды ОМС были созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, осуществляющие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ.

В системе обязательного медицинского страхования в качестве страхователей выступают работодатели, которые обязаны заключать договоры ОМС в пользу своих работников, и индивидуальные предприниматели. Страхователей в системе ОМС можно представить в виде двух групп:

страхователи для работающего населения;
страхователи для неработающего населения (дети, учащиеся, пенсионеры и пр.).

Первая группа объединяет предприятия, учреждения, организации, которые являются страхователями для своих работников и осуществляют взносы по обязательному медицинскому страхованию в соответствующие фонды за них. Соответственно лица, работающие в данных структурах, выступают в качестве застрахованных. Вторая группа представлена органами государственного управления всех уровней местной администрации.

Медицинские учреждения оказывают услуги застрахованным гражданам на основании договора на предоставление медицинских услуг по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию. Договор заключается между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией.

Объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи, гарантированной населению России по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаются Базовой программой обязательного медицинского страхования. Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения Российской Федерации и подлежит утверждению со стороны правительства РФ. На основе базовой программы разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования, содержащие конкретный перечень видов медицинской помощи и услуг (по врачебным специальностям), гарантированных населению территории и оплачиваемых из средств обязательного медицинского страхования. В соответствии с законодательством объем и качество медицинских услуг, установленных территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них. В соответствии с законодательством объем и качество медицинских услуг, установленных территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование призвано обеспечить застрахованным гражданам получение медицинских услуг сверх минимума, гарантированного программой ОМС. Страховая медицинская организация разрабатывает программу добровольного медицинского страхования, включающую перечень видов медицинских услуг, гарантируемых застрахованному в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Договор добровольного медицинского страхования заключается между страхователем и страховой компанией и, согласно которому, в обмен на уплаченную страховую премию страховщик обязуется оплачивать медицинские расходы страхователя согласно договорным условиям (приложение 6).

В медицинском страховании страховые выплаты непосредственно связаны с расходами страхователя на лечение заболевания или травматического повреждения. Условия страхования предусматривают полную или частичную компенсацию понесенных расходов.

В зависимости от формы страховых выплат медицинское страхование подразделяется на два класса:

Первичное медицинское страхование.
Дополнительное медицинское страхование.

Первичное страхование обычно подразумевает компенсацию страховой компанией расходов на медицинское обслуживание (в основном расходов на лечение) в соответствии с условиями договора страхования. Таким образом, страхователю не выплачивается страховая выплата в виде денежной суммы. Выплата носит характер оплаченных медицинских расходов.

Дополнительное медицинское страхование предоставляет страховую защиту двух видов:

оплата определенных медицинских процедур (экспериментальное лечение, стоматологические услуги и протезирование, услуги окулиста, процедуры, проводимые при лечении рака и т. д.);
оплата косвенных расходов (потеря заработка из-за нетрудоспособности, транспортные услуги, отпуск по уходу за детьми и т. д.).

Добровольное медицинское страхование может осуществляться как в индивидуальной, так и в коллективной форме. Наиболее распространенным типом полиса ДМС является полис коллективного (группового) страхования. Коллективная форма страхования приобрела высокую популярность во всем мире.

При коллективном страховании в качестве страхователя чаще всего выступают предприятия или организации (работодатели), а в качестве застрахованного контингента — работники предприятий и/или члены их семей. Страхователь заключает договор ДМС со страховщиком, и в соответствии с ним каждый гражданин, в отношении которого заключен договор (застрахованный), имеет право на получение медицинских услуг при наступлении страхового случая. Каждому застрахованному выдается на руки страховой полис.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии (государственное разрешение на осуществление определенных видов деятельности и услуг) лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинские учреждения имеют право оказывать медицинские услуги застрахованным в рамках программ добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного. Кроме того, медицинские учреждения могут осуществлять оказание медицинской помощи и вне системы медицинского страхования.

При расчете тарифных ставок по ДМС используются данные статистики здравоохранения или медицинской статистики, которая учитывает как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации.

В зависимости от длительности договоров ДМС существуют различия в характере выплат и базе статистических данных, необходимой для расчета страховых тарифов.

В основном договоры ДМС заключаются сроком на один год, в этом случае тарифы рассчитываются дифференцированно в зависимости от принадлежности застрахованных к определенной группе риска для каждого возраста. Текущие страховые выплаты при этом осуществляются за счет страховых взносов, поступающих в данный финансовый год.

При заключении же многолетних, долгосрочных контрактов ДМС для расчета страховых тарифов принимается во внимание не только рост возрастной заболеваемости, но и изменение демографического фактора во времени, изменение статистики заболеваемости застрахованных в течение срока страхования, возможная кумуляция страхуемых рисков. Страховые взносы при этом используются как для финансирования текущих выплат, так и создания резервов, предназначенных для предстоящих выплат с учетом изменения степени риска у разных возрастных категорий застрахованных. Т. е. необходимо учитывать факт, что с увеличением возраста изменяются показатели заболеваемости.

С учетом того, что ДМС подлежат лица с существенно отличающимися индивидуальными особенностями от средних характеристик (возраст, состояние здоровья, условия труда, образ жизни и т. д.), вероятность наступления случая заболевания у этих лиц различна. В связи с этим вырабатываются общие принципы дифференциации тарифных ставок по данным признакам. Базовая тарифная ставка (нетто-ставка) корректируется по следующим группам здоровья в зависимости от результатов предварительного медицинского освидетельствования:

группа здоровья 1 — практически здоровые лица без отягощенной наследственности, имеющие в анамнезе детские болезни, простудные заболевания, аппендицит, грыжу; без вредных привычек или при их умеренной выраженности, не работающие на производстве с особо вредными условиями труда;
группа здоровья 2 — практически здоровые лица с повышенным риском заболевания, отягощенные наследственностью по диабету, сердечно-сосудистым, почечно- и желчнокаменной болезнями, психическими заболеваниями. В анамнезе — черепно-мозговые травмы, осложненные детские болезни, злоупотребление алкоголем, курение, работавшие или работающие на производстве с особо вредными условиями труда;
группа здоровья 3 — лица трудоспособного возраста, имеющие хронические заболевания с тенденцией к обострению чаще двух раз в году, злоупотребляющие алкоголем, систематически употребляющие транквилизаторы, снотворные, страдающие выраженными неврозами, психопатиями, гипертонической болезнью I и II степени, ИБС без выраженной стенокардии, перенесшие полостные операции.

Тарифные ставки могут дифференцироваться по возрасту, полу, городскому и сельскому населению, при индивидуальном или коллективном страховании.

Тарифные ставки рассчитываются отдельно по каждому направлению ДМС: амбулаторно-поликлинической, стационарной, комплексной медицинской помощи.

Механизм применения надбавок к премиям в зависимости от состояния здоровья застрахованного может различаться между разными компаниями, в зависимости от принятой технологии андеррайтинга и индивидуальной интерпретации фактов андеррайтером. Надбавка может применяться в процентном выражении в зависимости от степени отклонения состояния здоровья от нормы.

Фонд обязательного медицинского страхования

Фонд обязательного медицинского страхования предназначен для финансирования расходов населения по медицинскому обслуживанию.

Обязательное медицинское страхование — составная часть государственного .

Основные цели фонда обязательного медицинского страхования:

финансирование целевых программ в рамках ФОМС;
осуществление контроля за рациональным использованием ФОМС.

Доходы фонда обязательного медицинского страхования складываются из:

страховых взносов предприятий;
ассигнований из госбюджета;
добровольных взносов;
доходов от использования временно свободных денежных средств фонда обязательного медицинского страхования.

Федеральный и территориальные (в субъектах Федерации) фонды обязательного медицинского страхования (ОМС) созданы в соответствии с законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28 июня 1991 г. (в редакции от 2 апреля 1993 г.). К основным задачам федерального фонда ОМС относятся:

аккумуляция финансовых ресурсов для обеспечения ОМС;
финансирование расходов на медицинскую помощь;
обеспечение равного доступа граждан к медицинским услугам на всей территории страны;
реализация федеральных программ в сфере здравоохранения.

Непосредственное финансирование лечебных учреждений осуществляют территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Платежи в Фонд обязательного медицинского страхования

Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование установлен в размере 3,6% по отношению к начисленной оплате труда. Из них в:

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования — 0,2%;
территориальные фонды обязательного медицинского страхования — 3,4%.

Для учета расчетов с фондами обязательного медицинского страхования используется пассивный счет 69, субсчет "Расчеты по медицинскому страхованию".

Суммы, начисленные в Фонд обязательного медицинского страхования, относятся на себестоимость.

Отчисления в , социальный и медицинский фонд называются единым социальным налогом, который может уплачиваться и по регрессивной ставке. Для этого предприятие должно выполнить условие статьи 245 НК РФ, при котором размер выплат, начисленных в среднем на 1 работника, превышал 50000 руб. При этом не учитываются выплаты работникам с наибольшими выплатами. В этом случае единый социальный налог составит 20% вместо 35,6% при обычных условиях. В том числе: пенсионный фонд — 15,8%, социальный — 2,2% и медицинский — 2%.

Кроме выше перечисленных отчислений, предприятие обязано начислять на сумму заработной платы страховые взносы от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Тарифы страховых взносов установлены федеральным законом от
12 февраля 2001 г. № 17-ФЗ "О на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний". Всего 22 тарифа от 0,2 до 8,5%.

Медицинское страхование – это одна из форм социальной защиты населения в случае потери здоровья по любой причине.

Цель медицинского страхования гарантировать гражданам при возникновении страхового случая (заболевания) получение медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий.

Закон РФ от 28 июня 1991 г. “О медицинском страховании граждан” был полностью введён в действие с 18 января 1993 года. Введение обязательного медицинского страхования означало для государственного здравоохранения переход к смешанной системе финансирования, а именно – к бюджетно-страховой системе.

Бюджетные средства обеспечивают финансирования в части неработающего населения (пенсионеры, домохозяйки, учащиеся) а внебюджетные средства – работающих граждан.

Страхователями выступают исполнительные органы субъектов РФ, местное самоуправление и хозяйствующие субъекты а так же граждане – предприниматели.

Для реализации указанного закона и осуществление государственной политик в области обязательного мед. страхования были сформированы федеральный и территориальные фонды обязательного мед. страхования. Фонды ОМС являются самостоятельными некоммерческими финансовыми учреждений. Они предназначены для аккумулирования финансовых ресурсов на обязательное мед. страхования, обеспечение финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивание фин. Ресурсов на его проведение.

Федеральный фонд ОМС создан с постановления верховного совета РФ от 24 января 1993.На федеральный фонд возложены следующие функции:

Создание условий деятельности территориальных фондов ОМС по обеспечению финансирования программ обязательного мед. страхования.

Финансирование целевых программ в рамках обязательного мед. страхования.

Разработка нормативно методических документов, обеспечивающих реализацию закона “о мед. страховании граждан РФ”

Организация подготовки специалистов ОМС

Участие в создании территориальных фондов ОМС и в разработке программ обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства фонда формируются за счёт:

Страховых взносов работодателей в виде обязательных отчислений.

Взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах.

За счёт ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС.

За счёт доходов от использования временного свободных финансовых средств федерального фонда.

За счёт нормированного страхового запаса финансовых средств фонда.

За счёт добровольных взносов и иных поступлений не запрещённых законодательством РФ.

Территориальные фонды ОМС создаются местными органами власти и действуют на основании положения о территориальном фонде ОМС. Который утверждён постановлением верховного совета 24 февраля 1993г.

В регионах (областях, краях, республиках) могут создаваться филиалы. Территориальный фонд создаётся для финансирования территориальных программ ОМС. Территориальный фонда ОМС выполняет следующие функции:

Аккумулирует финансовые средства территориального фонда на ОМС.

Осуществляет финансирование территориальной программы ОМС.

Осуществляет финансово кредитную деятельность по обеспечению деятельности системы ОМС.

Выравнивает финансовые ресурсы городов, районов и др. территорий.

Осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением в территориальный фонд страховых взносов.

Осуществляет взаимодействие с федеральным фондом и другими территориальные фондами.

Главными доходами ОМС являются страховые взносы работодателей и страховые платежей на неработающее население (90% от общей суммы доходов)

Порядок зачисления сумм страховых взносов определяется федеральным казначейством и министерство финансов. Что касается страховых взносов по неработающему населению, то их регламентирует правительство субъектов федерации и местная администрация за счёт средств предусмотренных в бюджетах.