Стоматология Аналитика

ДМС и стоматология: тонкости для непосвященных

2017-09-01

Добровольное медицинское страхование — возможность получить услуги достойного профессионального уровня, но при этом за меньшую цену, считает Марина Колесниченко , стоматолог-терапевт, главный врач Beauty Line. Она рассказывает, в чем преимущества полисов ДМС для пациентов стоматологий, что входит в стандартный набор страховых процедур и на какие детали нужно обратить внимание во время заключения договора?

Чаще всего ДМС позволяет воспользоваться услугами терапевтической стоматологии. Пациент может обратиться к врачу с жалобами на кариес, острую боль, пульпит. Также по ДМС осуществляется лечение периодонтита, удаление зубов, вскрытие абсцессов. Есть и диагностические услуги: ортопантомограмма (исследование челюсти с помощью рентгена раз в год) и прицельные снимки, которые делают в ходе лечения. Также пациент может раз в год проходить профессиональную гигиену для профилактики болезней зубов и десен.

Из ДМС исключены, в первую очередь, работы по реставрации и восстановлению эстетики улыбки, исправление прикуса и ортодонтическое лечение, а также услуги имплантолога и протезирование зубок. Здесь речь идет о стандартном полисе, однако нередко компании приобретают для своих топ-менеджеров полисы уровня VIP, где перечень услуг определяется индивидуально. Туда уже может входить имплантация, протезирование и т. д.

У пациента существует два варианта приобретения полиса ДМС по стоматологии. В одном случае он получает страховку от работодателя, в другом — приобретает ее самостоятельно у страховой компании. Но всегда перед обращением в клинику стоит ознакомиться с перечнем услуг по договору и условием их предоставления.

Как выбрать подходящий полис?

Когда вы решили приобрести полис самостоятельно, то сначала необходимо подобрать стоматологию. Для этого в первую очередь следует обращать внимание на уровень качества медицинских услуг, квалификацию персонала, техническую оснащенность. Затем выясните, может ли страховая компания, с которой сотрудничает клиника, прикрепить вас как пациента к программе ДМС, либо же вы можете обратиться в страховую компанию, которая работает с несколькими стоматологиями и выбрать подходящую по условиям страхования.

После заключения договора для получения медицинской помощи вам достаточно назвать номер полиса. Дальнейшие согласования происходят без вашего участия. после проведения необходимых работ сам занимается заполнением карты пациента, а затем пересылает счет в страховую компанию для дальнейшей оплаты.

Очень важно сразу же внимательно прочитать договор, чтобы узнать, какие услуги будут вам доступы после получения полиса. Так, например, в условиях может быть указан лимит, определяющий, сколько именно зубов вам можно вылечить в течение года, или присутствовать другие критичные ограничения. Все это следует выяснить еще на этапе покупки полиса, чтобы не было недоразумений и скандалов уже в ходе лечения, а также не возникли внезапные траты, на которые вы не рассчитывали.

Когда платит работодатель?

Существует вариант предоставления пакетных услуг, когда мы имеем дело со страховой компанией и организацией, которая готова платить за своих сотрудников. При этом договаривается об обслуживании работников той или иной организации. Обычно это крупные международные или российские предприятия, в том числе государственные.

Такие полисы, как правило, имеют определенный бюджет, который закладывается на каждого сотрудника. При этом объем услуг, которые может оказать клиника таким пациентам естественно лимитирован заложенным бюджетом. Тем не менее при работе с такими крупными коллективными клиентами клиника имеет возможность снижать прайс, что позволяет нивелировать некоторые ограничения и по-прежнему оказывать .

Как правило, к таким полисам уже прикреплены определенные клиники, с которым у страховой компании заключен договор. Если же вы желаете лечиться в стоматологии, не входящей в список, обозначенный на полисе, это можно попытаться осуществить. Следует обратиться в страховую компанию, выдавшую вам полис, с письменным заявлением и указать, к какой клинике вы хотели бы прикрепиться. В некоторых случаях страховая компания пойдет навстречу своему клиенту и предоставит ему право лечиться там, где он хочет, но следует принимать во внимание и возможность отказа.

Каковы преимущества для пациента?

Конечно, в основном это возможность сэкономить на врачах и профессиональном уходе за зубами, что особенно актуально для тех, кто страдает от множественного кариеса или нуждается в замене большого числа старых пломб на новые.

При этом пациент все так же может в любое удобное ему время и получить качественную услугу вовремя. Главное — выбрать клинику, с которой он готов работать и которая работает по этой программе.

Проблема: почему клиники не работают по ДМС?

Чтобы работать со страховыми компаниями, сотрудники должны быть правильно обучены. У страховых компаний есть определенный, довольно жесткий список требований по заполнению медицинской документации, по ведению карт. Он отличается от общепринятого, например, в области номенклатуры. Если эти требования не выполнять, не поступит оплата. Не каждая клиника готова нести дополнительные затраты на обучение персонала новым принципам работы.

Также и страховые компании не сотрудничают с теми лечебными учреждениями, цены в которых превышают средний уровень, поскольку бюджет на каждого пациента лимитирован.

Существуют стоматологии, которые работают в секторе «эконом» и также осуществляют прием пациентов по полису ДМС. В некоторых случаях, чтобы минимизировать свои затраты и получить какую-то прибыль, они используют бюджетные материалы или привлекают низкоквалифицированных докторов. Уважающая себя клиника не делает различий между пациентами, пришедшими по полису ДМС или за собственный расчет, применяет все те же материалы, технологии, записывает на прием к одним и тем же врачам.

Еще одна проблема для клиники при работе со страховыми компаниями — долгие согласования и в результате отсроченное на несколько месяцев осуществление оплаты по договору. Клиника вполне может на это пойти, если речь идет о сотрудничестве с крупными игроками отрасли, завоевавшими доверие на рынке.

Полис ДМС — возможность для пациента несколько сэкономить на лечении зубов, особенно если ему предстоит большой объем работ. Для клиники при этом нет никакой разницы, кто будет оплачивать оказанные ей услуги: сам пациент, либо страховая компания, его представляющая.

Фото из открытых источников

Оформляя дополнительную медицинскую страховку, застрахованный иметь возможность получить качественную медицинскую помощь по многим направлениям. В списке наиболее распространённых условий по полису добровольного медстрахования (ДМС) присутствуют стоматологические услуги. Какие манипуляции и процедуры предусмотрены опцией ДМС стоматология, вы узнаете далее.

Что входит в ДМС по стоматологии

Существует два пути приобретения страховки ДМС со стоматологией: стать участником программы корпоративного страхования через работодателя или оформить полис в индивидуальном порядке.

В базовую программу ДМС услуги стоматолога не входят – это дополнение к перечню стандартных услуг, которое добавляется по желанию страхователя. Медицинское обслуживание дантиста в рамках полиса дополнительного страхования включает:

осмотр и диагностика ротовой полости;
рентгенологическое и другие необходимые обследования;
терапевтическое лечение (лечение острого поверхностного, среднего и глубокого кариеса, пульпита, извлечение нервов, пломбирование каналов, постановка пломб, обезболивание);
хирургия (удаление зубов мудрости, жевательных, резцов, доброкачественных образований, лечение очагов воспаления во рту, слюнных желез, челюстно-лицевых нервов);
лечение дёсен и слизистой ротовой полости;
эстетическое лечение: удаление зубного камня и налёта, установка виниров, покрытие фторсодержащими лаками;
неотложная круглосуточная бесплатная помощь в поликлинике.

Вышеперечисленный перечень стандартных услуг не включает имплантацию и протезирование. К слову, страховщики весьма неохотно соглашаются добавить эти опции в программу ДМС Стоматология.

Поэтому, если клиент надеется получить лечение такого рода, необходимо очень внимательно изучать договор. Обычно только челюстно-лицевая травма является веским показанием к протезированию.

Полезно знать! Если зуб разрушился в силу естественных причин – возраст, кариес и т.д., имплантат ставится за счёт пациента, что абсолютно невыгодно для владельца полиса. При таких обстоятельствах застрахованный может ни разу не воспользоваться стоматологическими услугами, предусмотренными условиями страхования, и пожалеть о потраченных деньгах.

За что приходится платить из своего кармана

Подписывая договор, страхователь не может предусмотреть всего – некоторые случаи не попадают под покрытие страховки. Они причисляются к дополнительным медицинским услугам зубоврачебной помощи. В их числе:

отбеливание зубов и их инкрустация (украшение стразами);
восстановление эмали и покрытие её защитными средствами;
замена пломб по желанию пациента в профилактических и эстетических целях;
имплантация и протезирование утраченных элементов зубного ряда;
ортодонтия (исправление прикуса, выравнивание зубного ряда посредством установки брекетов и др. способами, лечение тканей пародонта, лечение озоном).

Перечисленные услуги в большей степени относятся к косметологическим, а такого рода обслуживание полисом ДМС не предусматривается.

Немного о корпоративном страховании

Нельзя сказать, что качество стоматологических услуг по полису ДМС лучше. Напротив, опции корпоративного страхования обычно довольно ограничены. Однако есть очень весомый плюс – застрахованное лицо не будет платить за лечение зубов по добровольному ДМС в том объёме, который предусмотрен полисом.

Учитывая, что дополнительное медстрахование – удовольствие не из дешёвых, небольшие организации не всегда могут позволить себе включить в договор опцию «ДМС Стоматология». А вот огромные холдинги с многотысячным штатом работников получают существенные бонусы от страховщика, поэтому добавление этой услуги не сказывается на их финансовом состоянии. Что нужно знать о корпоративном страховании:

Обслуживаться у стоматолога по полису ДМС – не всегда «географически» удобно, ведь пройти осмотр и получить лечение можно всего в паре медучреждений, расположенных на разных концах города.
Обычно корпоративная страховка имеет ограничения, например, в год можно вылечить не более 2-х зубов, и то, если это средний кариес и коронка разрушена не более, чем на 50%. За остальное придётся доплачивать, хоть и с учётом скидки.
Если в коллективном договоре указано определённое количество человек, которые могут получить лечение в течение года, а в клинику обратилось больше сотрудников из этой компании, это может повлечь за собой длительное выяснение отношений со страховой. Не исключено, что некоторым застрахованным придётся воспользоваться платными услугами.
Когда работодатель экономит на опции «Стоматология» и выбирает клиники с более низким качеством обслуживания, можно ожидать и того, что во время лечения могут быть использованы дешёвые материалы. К тому же, доктору выгоднее принимать клиентов, которые платят за лечение, поэтому владельцев ДМС «сливают» неопытным практикантам. К счастью, это редкое явление.
Записываться на приём нужно заранее

Таким образом, корпоративное страхование, предоставляющее возможность лечить зубы по полису ДМС – это выгодно для застрахованного, особенно если он трудится на предприятии с вредным производством, где используются абразивы, химикаты и т.д. Обслуживание по такой программе лучше, чем по бесплатной ОМС, и хуже, чем по обращению к платному дантисту в индивидуальном порядке за собственные средства.

Какие могут быть подводные камни

С недостатками стоматологического обслуживания нужно ознакомиться ещё до покупки полиса. Подводные камни, с которыми может столкнуться застрахованное лицо:

невозможность сменить поликлинику по своему желанию. Согласно условиям договора, в течение страхового года клиент может обслуживаться только в том учреждении, которое выбрано при получении полиса;
отсутствие узкопрофильных специалистов в клиниках. По правилам ДМС-страхования пациент не имеет право воспользоваться услугами протезиста и ортодонта – он претендует только на оказание примитивной помощи. То же касается и диагностических мер — такие обследования ограничены договором;
оформление договора с франшизой. Это уменьшит сумму страховой премии, однако при наступлении страхового случая лечение частично придётся оплатить со своего кармана. Если франшиза составляет 2000 руб., то при первичном обращении придётся внести эту сумму;
хронические болезни. При наличии таковых в оформлении ДМС обычно отказывают. Скрывать этот факт нет смысла, ведь если он обнаружит себя, придётся оплатить огромный штраф и возместить страховой все затраченные средства.

Ещё одна существенная проблема – далеко не все страховщики хотят сотрудничать с физическими лицами и предоставлять стоматологическое обслуживание. Для них выгоднее – корпоративное страхование. Найти такие компании сложно, не всё же они есть на рынке.

Полезно знать! Некоторые физические лица объединяются в группы по 10-20 человек и получают страховку на тех же условиях, что и крупные компании. Это позволяет застрахованным сэкономить на покупке полиса.

Стоимость условия ДМС по стоматологии в 2019 году в топ-5 страховых

Некоторые топовые страховые компании с высоким рейтингом надёжности не предоставляют стандартные программы для физических лиц по ДМС страхованию с опцией стоматологических услуг. Например, те застрахованные, кто лечит зубы по полису компании ВТБ или СОГАЗ, либо имеют корпоративную страховку, либо оговаривают условия страхования в индивидуальном порядке. В таблице приведены расценки тех организаций, где есть стандартные программы, включающие стоматологические услуги.

№ п/п	Название СК	Название программы с учётом опции Стоматология	Стоимость условия по полису ДМС
1	РЕСО	Стандарт	8540 руб.
2	Ренессанс	Оптима	7926 руб.
3	Росгосстрах	Базовая	6334 руб.
4	Ингосстрах	Стандарт	5448 руб.
5	ВСК	Стандарт	5236 руб.

Как и где оформить

Страховку ДМС с опцией «Стоматология» можно оформить в любой из вышеперечисленных компаний, либо сперва провести самостоятельный мониторинг условий и расценок разных страховщиков, и подобрать более выгодный вариант. Для получения полиса понадобится:

посетить офис страховой компании, поинтересоваться о предоставлении таких услуг в понравившемся медицинском учреждении или оставить заявку на приобретение полиса на сайте СК;
предоставить пакет документов: паспорт, СНИЛС, подтверждение регистрации, заявление (заполняется на месте);
пройти обследование (по требованию страховщика);
выбрать программу, предусматривающую стоматологические услуги и подписать договор;
оплатить услуги страховой компании и получить полис.

Заключить договор можно через страхового агента, брокера или через турфирму, но в этом случае придётся переплатить за посредничество. Кроме того, возможны мошеннические действия, поэтому для себя нужно подтвердить факт сотрудничества того или иного лица или организации со страховщиком.

Заключение

Полис с опцией ДМС Стоматология будет полезен людям с не слишком запущенными зубами, которые не посещают стоматолога чаще трёх раз в год. Только в такой ситуации он оправдает понесённые затраты. Если же пациент рассчитывает на имплантацию – страховка едва ли покроет такое лечение и окажется невыгодной.

Подробнее о том, что такое и его условия в страховых компаниях, а также как происходит бесплатное лечение зубов по полису ОМС, вы узнаете далее.

Оформить полис или задать вопрос вы можете через онлайн консультанта на нашем сайте.

Просьба оценить пост и поставить лайк.

Всем нам рано или поздно приходится посещать зубного врача и всех мы хотим получать качественное лечение, но зачастую случается, что из-за недобросовестной работы врача, приходится переделывать всё заново, что выливается в дополнительные траты. Что говорить, если в среднем удаление нерва и пломбирование стоит 5000 рублей.

Также, зачастую поход к стоматологу постоянно откладывается, причин тому множество: нехватка времени, денег; боязнь лечения зубов и т.п. А затягивание похода ко врачу, выливается в новые проблемы - осложнения болезни.

Договор ДМС с опцией стоматология

В этой ситуации договор ДМС с опцией стоматология приходит на на выручку. Заключив его вы будите уверены в качестве обслуживания, вас примут точно в назначенное время, а также вы почувствуете на себе, что такое европейское качество лечения.

Полис ДМС включая стоматологические услуги

Если ваш полис ДМС, включает стоматологические услуги , то вы имеете право на хирургическое и терапевтическое лечение, косметические услуги.

Обслуживание осуществляется на базе выбранной вами поликлиники, которая, как правило оснащена самым современным оборудованием.

Наблюдение за состоянием всего организма больного при проведении стоматологической терапии наиболее затруднителен в отношении больных, при терапии которых нужно уделять внимание и другим заболеваниям, внутренних органов: сосудов головного мозга, сердца и др., в частности при терапии очень пожилых людей, больных с психологическими заболеваниями, инвалидов с ограниченными физическими действиями и т.д.

Важными причинами, которые позволяют проводить качественное и безопасное лечение таких больных, считается присутствие раздела медицины, специально работающей над наблюдением всего организма при стоматологической терапии.

Определите ваши нужды, какая именно стоматологическая страховка вам требуется? Очень сложно сказать, какая именно страховка или план скидок вам необходим. Не у всех одинаковые проблемы и не все нуждаются в одинаковом стоматологическом лечении. Если у вас есть дети, вам необходимо принимать и их во внимание. Если же вам уже приходилось испытывать сильные стоматологические проблемы, ваши нужды отличаются от тех, у кого не было проблем с зубами. Все это должно учитываться при выборе стоматологической страховки.

Определите ваши возможные варианты

Исследуйте возможные страховые планы. Проверьте, какие планы стоматологической страховки имеются у вас. Поинтересуйтесь, какие процедуры они покрывают. Перед тем как сделать свой выбор, вы должны иметь четкое представление о каждом возможном варианте. Вы должны сравнить все возможные страховые планы и выбрать тот, который даст наиболее выгодное предложение по цене и вашим нуждам.

Выбираем стоматологическую страховку. Оценка. Существует большое количество факторов, влияющих на выбор вашей стоматологической страховки. Важность каждого фактора должна быть оценена, согласно вашим индивидуальным нуждам. Некоторые из них могут быть в той или иной степени важны вам или другим людям.

Ежемесячный взнос. Стоимость вашей страховки очень важна. Убедитесь, что ежемесячная оплата вашей стоматологической страховки вписывается в ваш месячный бюджет.
Покрываемые процедуры. Все обычные стоматологические процедуры, такие как подточка зубов, зубные пломбы, корневые каналы, углубленные осмотры, рентгеновские снимки, должны быть покрыты. Большинство страховок не покрывает косметологические процедуры. Такие процедуры, как установка брекетов, может быть покрыта другими страховыми планами, но до определенного уровня. Покрытие стоматологической страховкой таких процедур, как установка брекетов или зубных имплантов, может привести к увеличению ежемесячного взноса. Перед выбором страхового плана определите его покрытие.
Максимальный ежемесячный лимит. Большинство планов стоматологической страховки покрывает сумму в 1000$ - 1.500$ в год. Все расходы свыше этой суммы – это ваша ответственность. Некоторые страховые компании предлагают специальные планы с повышенным лимитом до 3000 долларов и, несмотря на их больший месячный взнос, они пользуются большим спросом у людей с плохим здоровьем зубов. Некоторые планы имеют не только лимит по сумме покрытия расходов, но и по процедурам в год.
Франшиза. Обычно застрахованный человек должен достигнуть франшизы, после которой страховая компания начинает покрывать расходы, поэтому сумма франшизы должна также учитываться при подсчете полной стоимости стоматологического страхования. Регулярная франшиза может колебаться от 25-50 долларов с каждого застрахованного человека, и в зависимости от страхового плана.
Период ожидания. Стоматологическая страховка имеет ограничения на случай предшествующих проблем или долгий период ожидания, от 6-18 месяцев, перед началом покрытия серьезных стоматологических процедур. Это может быть проблемой, особенно если вам вскоре может понадобиться серьезная стоматологическая процедура.
Специальные условия. ОПР (Обычный, Привычный и Разумный) возмещающие стоматологические страховки подсчитают стоимость ваших затрат на лечение и сравнят их со стоимостью лечения в своей базе данных; и если ваши расходы меньше положенного уровня – вам вернут оговоренный процент от суммы, если же они выше – вам придется заплатить излишек.
Выбор процедур. Наиболее используемая клаузула, используемая страховыми кампаниями для отказа о выплатах по страховке, – это определение называемое «менее дорогостоящее альтернативное лечение» (МСАЛ), так же известное как наименее дороге профессионально допустимое лечение. По пункту МСАЛ, если есть возможность более дешевого допустимого лечения для именного этого состояния здоровья, страховая кампания оплатит только наиболее дешевую альтернативу лечения.
Выбор стоматолога. Убедитесь, что страховой план позволяет вам самостоятельно выбирать себе стоматолога. Многие страховые планы будут вынуждать вас обращаться только к тем стоматологам, которые работают у них в кампании. Несмотря на заявления компаний, что они работают только с лучшими стоматологами, вы можете чувствовать себя некомфортно с предложенным стоматологом.
Покрытие членов семьи. Если у вас семья, вы должны выбрать семейный план. Поинтересуйтесь, как внесены различные ограничения (на франшизу, ежемесячный платеж и т.д.) по членам семьи отдельно или вообще. Если у вас есть ребенок, поинтересуйтесь, как покрываются фторирование, герметики и брекеты.
Документы. Почти все страховики попросят вас и вашего стоматолога заполнить определенные бумаги при прошении о покрытии расходов. Если вы не хотите тратить много времени на процесс заполнения документации, узнайте о нем более подробно.

Владельцами полисов добровольного медицинского страхования являются, преимущественно, сотрудники крупных компаний. В большом бизнесе такая льгота - эффективный инструмент в кадровой конкуренции. А также элемент риск-менеджмента: считается, что медицинская страховка уменьшает количество дней пребывания работника на больничном.

Частные лица, которые приобретают данный полис самостоятельно, чаще всего надеются за счет ДМС покрыть дорогостоящие расходы на лечение зубов в стоматологии. И тут их ожидает ряд сюрпризов.

Ограничение по видам услуг стоматологии

Перечень стоматологических услуг по полису ДМС хоть и шире, чем по программе обязательного медицинского страхования, но тоже ограничен:

Хирургическое удаление зубов;
физиотерапевтические процедуры;
анестезия, составление схемы лечения, рентген;
снятие твердых зубных отложений ручным и аппаратным способом;
лечение кариеса и пульпита;
восстановление зуба при условии, что его коронка разрушена не более, чем на половину.

Стоимость имплантации, зубопротезирования, ортодонтической коррекции и сложных операций, - таких, как поднятие дна гайморовой пазухи или пластика десен, платная страховка не покрывает.

По факту или по прикреплению?

Это две схемы работы страховых компаний. В первом случае вы сначала получаете лечение в стоматологии, затем предоставляете в СК документы с окончательной суммой, которую страховая обязана перечислить клинике. Полис «по факту» - самый дорогой продукт в страховании, он затратный для СК и доступен только юридическим лицам. Получают его, в качестве бонуса к зарплате, руководители, топ-менеджеры фирм. Ну, если повезет - еще и бухгалтер.

Большая часть (около 80%) полисов ДМС, которые реализуют страховые компании - это полисы «по прикреплению». Такая схема работы предполагает одноразовое перечисление страховой суммы на счет одной клиники, к которой вы и будете «прикреплены» весь последующий год.

Выбор без выбора и другие ущемления прав клиента

Итак, сумма вашей страховки ушла авансом на счет стоматологической клиники. При этом часть из уплаченных денег осела в кармане страхового агента, в виде комиссии за посредничество.

В какой именно стоматологии лечить зубы вам сообщат в СК: страховики выбирают медучреждение самостоятельно. Это может быть недавно открывшаяся клиника или стоматология эконом-класса, руководителям которой надо обеспечить поток клиентов за счет «пациентов по страховке».

Часто на таких «синицах в руках» экономят: используют более дешевые композиты, назначают неудобные часы приема - в утреннее, рабочее время или, вообще, записывают на неделю-две вперед.

Во многих клиниках за «страховых» пациентов дантисты получают меньший процент, нежели за клиентов, принятых по наличному расчету. Вот и получается, что начальные стадии кариеса и проблемы с деснами специалист просто не замечает, сохраняя остатки аванса от СК.

Полис ДМС: быть или не быть

Если полис добровольного медицинского страхования - приятный бонус к зарплате, то почему не воспользоваться такой льготой и не произвести хотя бы скромную, «косметическую» санацию зубов?

Но если вы решили таким способом сэкономить на стоматологии, как физическое лицо - то со страховой компанией это вряд ли получится. Рекомендуем вам потратить день-два и найти выгодное ценовое предложение на годовой пакет на обслуживание в одной из клиник города. Еще быстрее это можно сделать, если воспользоваться информационно-поисковым сервисом